■ [별지 제1호 서식]
개인영상정보(□존재확인 □열람 □제공) 청구서
※ 아래 유의사항을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.									처리기한
									10일 이내
청구인	성 명				전화번호
	생년월일				정보주체와의 관계
	주 소
정보주체의 인적사항	성 명				전화번호
	생년월일
	주 소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간		(예 : 2014.01.01. 18:30 ~ 2014.01.01. 19:30)
	영상정보 처리기기 설치장소		(예 : 부산교육대학교 본관 1층 출입문 지역 CCTV)
	열람 목적 및 사유
「표준 개인정보 보호지침」제52조에 따라 위와 같이 개인영상정보의 존재확인, 열람을 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 부산교육대학교 개인영상정보 관리책임관 귀하
청구에 대한 결재		결재					청구 거부 시 구체적 사유
		담당		팀장		국장