[붙임1]

학생증 분실 확인서

학과 (또는 전공)		학번
성명		연락처

분실사유 (육하원칙의거 간략히작성)

본인은 위 사유와 같이 학생증을 분실하였기에 분실 확인서를 제출하고 작성한 신청서는 사실과 다름이 없습니다.

20  년   월    일

신청자 :              (서명)

확인자 :                (인)